تسجيل طلب تظلم للكشف الطبى للحصول على الدعم النقدى المشروط كرامه ( تظلم )
يرجى العلم انك مسئول مسئوليه قانونيه عن جميع البيانات المسجله ويجب طباعة استمارة التعليمات
الرقم القومي
الاسم
تاريخ الميلاد         العمر   شهر         سنه  
النوع         الحالة الإجتماعية
محافظة السكن           مدينة السكن  
العنوان
الوظيفة
التليفون يجب التأكد من رقم التليفون لانه سوف تصلك رساله قصيره بموعد ومكان الكشف
نوع الاعاقة
مكان الكشف
التاريخ
      الساعه
برجاء التأكد من كتابة نوع الاعاقه وجميع البيانات صحيحه وسوف تصلك رساله بالموعد ومكان الكشف